¿Qué hacemos con la atención sanitaria de las personas con problemas crónicos de salud en la era Covid?
En medio de una segunda ola que sigue poniendo en tensión nuestro sistema sanitario y a pesar de las sugerencias que hemos leído en semanas previas sobre la atención de las personas que no sufren de la infección por el Sars-CoV-2, mi impresión es que no hicimos los deberes, como en otras cosas.
Y ahora, con una atención primaria colapsada y unos hospitales al borde del bloqueo, señalo como trabajador de primera línea, mi preocupación por la atención sanitaria de las personas que sufren problemas crónicos de salud. Y me dispongo desde estas líneas, a intentar buscar propuestas y experiencias. En definitiva, a dilucidar si los clínicos tenemos algún margen de maniobra y podemos disminuir también la inquietud y el desasosiego de las personas con enfermedades crónicas en este tiempo de pandemia.
En el mes de Julio pasado, la revista Harvard Business Review publicaba una interesante entrada: “How Hospital Can Meet the Needs of Non-Covid Patients During the Pandemic” (Como los hospitales pueden atender las necesidades de los pacientes no Covid durante la pandemia). En esta lectura ya se reflexionaba sobre el peligro del aplazamiento de la atención sanitaria de los problemas crónicos de salud. El aumento de hospitalizaciones que precisarán de un mayor nivel de cuidados, el incremento de las estancias y de los reingresos hospitalarios van a tensar mucho la atención sanitaria probablemente en todos los niveles, no solo en los hospitales.
Coincido con el análisis en la importancia de centrarnos no solo en la atención aguda de los pacientes con Covid-19, sino también en trabajar de forma proactiva por mantener la asistencia de las personas con enfermedades crónicas, complejas y de altas necesidades. Esta circunstancia es importante no solo de cara a proporcionar la mayor estabilidad de sus procesos o ganar en salud, sino también para preservar en lo posible nuestro sistema sanitario.
Pero este enfoque requiere a mi ver un cambio en el modelo de nuestras organizaciones y una drástica disminución en su burocracia. En definitiva, permitir no solo la gestión de lo urgente, sino también de lo importante. Y mi impresión es que, desafortunadamente, nuestros políticos, equipos directivos y administraciones están enfocados en el día a día. Esto, que no se interprete como una crítica, es entendible. Pero si no habilitamos estrategias que de forma paralela, trabajen por la reordenación de la atención de los otros pacientes, vamos a encontrarnos, como ya está pasando, con muy penosas consecuencias.
Volviendo al artículo en Harvard Business Review, señalo a continuación algunas de sus propuestas y aporto comentarios:
- Innovar en la gestión ambulatoria, lo que implica que nuestro sistema de atención desarrolle estrategias digitales efectivas para un manejo proactivo de las enfermedades crónicas: registros clínicos en tiempo real, herramientas para la atención virtual sincrónicas y asincrónicas e intervenciones de telemedicina que se centren en los cambios en el estilo de vida, aprovechen las redes sociales e incluso visitas virtuales en grupos. El problema es que cada una de estas soluciones se enfrenta con innumerables barreras y factores humanos, además de una inversión sustancial de capital; ¿tenemos tiempo y recursos? Aprovechar de manera más eficaz la telemedicina supone también promover una colaboración virtual multidisciplinaria y real entre todos los profesionales implicados (médicos de atención primaria y hospitalaria, trabajadores sociales, enfermeras, administrativos de la salud, farmacéuticos…) con los pacientes y sus cuidadores. El cambio actual de las consultas presenciales a las virtuales podría equilibrar la necesidad de mantener la continuidad de la asistencia y al mismo tiempo mantener la seguridad de pacientes y profesionales frente al riesgo de contagio por el Sars-Cov-2. Sin embargo fomentar solo consultas virtuales puede resultar no solo técnica, logística y regulatoriamente desafiante, sino también un riesgo o bien, ser ineficaces para algunos pacientes. La selección de las personas candidatas debe estar sujeta a una meticulosa evaluación del riesgo-beneficio centrada en el paciente y siempre ofreciendo la alternativa del encuentro presencial convencional.
- Redistribuir los servicios clínicos esenciales entre diferentes hospitales. ¿Merece la pena seguir empeñados en mantener la cartera de servicios de nuestros centros hospitalarios si cada vez dedicamos más profesionales de diferentes especialidades en la atención sanitaria de pacientes con infección por SARS-CoV-2? En lugar de que cada hospital proporcione de forma redundante el conjunto completo de servicios clínicos esenciales, ¿no deberíamos pensar en concentrar éstos en un solo lugar? Hoy mismo he escuchado en televisión a líderes de opinión que no se plantean por el momento la apertura de corredores entre hospitales. Maniobra que aliviaría por ejemplo la presión de las unidades de cuidados intensivos. ¿Esto no resulta chocante? Está claro que la implementación de esta estrategia está plagada de desafíos (ya nos ocurrió en Andalucía en tiempos de la fusión de los hospitales) pero ejemplos y sus beneficios empiezan a identificarse como ha ocurrido en Nueva York, en Boston o en Daegu (Corea del Sur). Estas ciudades pueden presumir de lecciones aprendidas que ponen de manifiesto la necesidad de aumentar la colaboración entre instituciones y reforzar el papel de la administración sanitaria a la hora de centralizar la toma de decisiones.
- Hospitalizar a los pacientes Covid-19 atendiendo a sus condiciones clínicas subyacentes. Al mismo tiempo que los hospitales deberían de poner en común su cartera de servicios para pacientes no Covid, en la medida de lo posible, podrían hospitalizar a sus pacientes Covid con problemas de salud crónicos con otros pacientes Covid con la misma condición. En cada una de estas salas de hospitalización, el personal especializado correspondiente (enfermeras y médicos) puede de esta manera, seguir proporcionando un atención esencial y especializada. Otra alternativa es disponer equipos multidisciplinares y generar redes que permitan un rápido intercambio de información y conocimiento en tiempo real con el resto de los profesionales incluyendo los profesionales en formación, los residentes. No confundir ésto con grupos de whatsapp o interminables listas de correo electrónico. En este sentido me parece muy interesante las diferentes propuestas que se describen en este artículo “Medical Communities Go Virtual” (Las comunidades médicas se vuelven virtuales) como lectura adicional y los cambios en el modelo organizativo de los hospitales que promueve el documento “El Hospital del Futuro en diez puntos”.
4. Disponer de centros de cuidados post-agudos según sean pacientes covid-19 o no covid-19. Uno de los problemas a los que nos enfrentamos los clínicos y que sin duda generan cuellos de botella, es la necesidad de demorar el alta hospitalaria por motivos no puramente clínicos. Son muchos los factores que podemos identificar: el deterioro cognitivo y funcional de los pacientes en situación de aislamiento, el apoyo de las familias para cumplir las recomendaciones de aislamiento en los domicilios y la propia ausencia de recursos socio-sanitarios en el ámbito ambulatorio, son algunos de los elementos que prolongan la estancia y bloquean la disponibilidad de recursos hospitalarios para pacientes covid y no covid.
Una reorientación de la atención de las residencias, la disponibilidad de centros de atención que permitan una mayor estancia, diferenciales para pacientes covid y no covid, pueden facilitar la planificación del alta, mejorar el flujo de pacientes fuera del hospital, aliviar los cuellos de botella y mantener la calidad de nuestra atención.
5. Por último, aunque para mi lo principal, una atención primaria como baluarte frente a Covid-19 y con un claro objetivo: mantener a los pacientes en sus domicilios lejos de los hospitales y de los servicios de urgencias. Aquí recomiendo la lectura de la publicación en The Lancet “Prevention and control of non-communicable diseases in the COVID-19 response”(Prevención y control de las enfermedades no transmisibles en la respuesta a COVID-19). Un resumen de las acciones que propone en la siguiente tabla.
Algunos puntos de interés a continuación:
- Estratificar la población de pacientes crónicos identificando aquellos cuyas condiciones médicas, de salud mental o sociales puedan suponer un mayor riesgo de peores resultados en caso de que contraigan el coronavirus (pérdida de empleo, inestabilidad de la vivienda, áreas rurales o de mayor incidencia de Covid-19). La atención sanitaria de estas personas debería ser prioritaria e individualizada eligiendo el tipo de cuidado más apropiado a cada paciente (consulta telefónica, visita por video, visita en consulta, monitorización remota, visita en domicilio, consulta con el siguiente nivel asistencial, hospitalización convencional o domiciliaria, etc.) Como ejemplo de herramienta para la estratificación pronóstica aporto la aplicación GalCovid desarrollada por un equipo multidisciplinar del Instituto de Investigación Sanitaria Santiago de Compostela (IDIS) y que está disponible en el siguiente enlace. Otro ejemplo es el Score de Coastal Medical que incluye además la evaluación de los determinantes sociales de la salud.
- Proporcionar a los pacientes información actualizada de fuentes fiables recordando la necesidad de prevenir los contagios y el distanciamiento social.
- Fomentar la participación del paciente favoreciendo aquellas competencias que apoyen el autocontrol de su enfermedad de forma remota. Implicar a las personas en el desarrollo de planes de cuidados que refuercen además la adherencia a la medicación y a otros tratamientos como la dieta, el ejercicio físico o las campañas de vacunación. La situación de pandemia no deja de suponer un estrés social que en determinados pacientes puede condicionar cambios en la conducta y pérdida de hábitos saludables.
- Aprovechar el soporte que ofrecen las redes sociales, las Escuelas de Pacientes y el aprendizaje entre pares.
- Asegurarse que los pacientes conocen dónde acudir para recibir cuidados de forma remota o presencial, en particular si se trata de situaciones de urgencia.
- Poner en contacto a los pacientes con los dispositivos de apoyo psicosocial y los activos en salud comunitarios locales.
- Garantizar un acceso seguro y sencillo a los medicamentos y a la continuidad de las prescripciones en caso de los tratamientos crónicos.
- Disminuir la burocracia en los centros de salud, fomentar mayor autonomía y redefinir los roles permitiendo un mayor aprovechamiento de cada uno de los profesionales que habitualmente están implicados en la atención de las personas con problemas crónicos de salud (enfermeras, trabajadoras sociales, médicos, pero también administrativos de la salud, farmacéuticos, etc., etc.).
En la era Covid es más que evidente la preocupación que tenemos y las limitaciones en las que nos encontramos para la prevención de las enfermedades crónicas y el cuidado de las personas que las padecen. Desde mi perspectiva, la principal de ellas es la disponibilidad ininterrumpida de recursos humanos y materiales que permitan unos cuidados amables y el desarrollo de dinámicas paralelas que garanticen una apropiada atención.
He de reconocer además que la pandemia parece haber dejado obsoletas de un plumazo, muchas de las estrategias de atención a la cronicidad en nuestro entorno. Por lo tanto, la reinvención de nuestro sistema de salud se antoja imprescindible para poder responder de una manera real y eficaz a la atención de la “otra pandemia invisible” que ya teníamos, la de las enfermedades crónicas. Y para ello es necesario una mayor implicación de los políticos y de la administración, tener en cuenta la opinión de los pacientes crónicos y la voz de los profesionales, facilitar una innovación disruptiva, telemedicina, pero de verdad, un liderazgo de servicio y transversal, mayor autonomía y menos burocracia, contar también con las familias y cuidadores en estos cambios, y sobre todo, hacer una adecuada provisión de recursos socio-sanitarios y aprovechar mejor los existentes que minimice en lo posible el grave impacto que estamos ya todos sufriendo.
Ofrecer resultados en salud no es incompatible con este tiempo de pandemia. Atender a las personas con problemas crónicos de salud no es solo una necesidad, debe ser también una exigencia.
#cambiahospital
