Lo insostenible no se sostiene
Hace unas semanas, tuve la oportunidad de leer un interesante documento promovido por The Health Foundation, una entidad independiente y sin ánimo de lucro en el Reino Unido dedicada a mejorar la salud y la atención sanitaria.
“Lo insostenible no se sostiene” (The Unsustainable is Not Sustained) es un texto que examina la importancia de mejorar la productividad del sistema nacional de salud inglés (NHS) para garantizar su sostenibilidad a largo plazo. Escrito por la profesora Dame Diane Coyle, una destacada economista, aborda cuatro áreas clave: la inversión en infraestructura, la digitalización de los servicios, la gestión de la demanda y la redefinición de los límites entre la atención pública y privada. Dame Diane Coyle ocupa el cargo de Bennett Professor of Public Policy en la Universidad de Cambridge, donde dirige el Bennett Institute.
¿Cuál es el significado real de la palabra productividad cuando hablamos de sanidad?
La autora comienza explicando el significado de “productividad”, un término que a menudo se asocia erróneamente con trabajar más arduamente. Cito textualmente: “El personal del NHS ya está trabajando muy duro. Hacer que trabajen más no es una forma factible de lograr un crecimiento a largo plazo”. Coyle argumenta que la productividad es, en realidad, lo que se obtiene en relación con lo que se invierte. Desde esta premisa, nos invita a considerar un escenario más amplio para entender la perspectiva de la productividad en el NHS, que depende de los siguientes elementos:
- Definir adecuadamente los recursos requeridos para ofrecer asistencia sanitaria, basándose en las demandas sanitarias identificadas.
- Ser eficientes desde un punto de vista organizacional, utilizando de manera óptima esos recursos para entregar productos de salud.
- Considerar las consecuencias de los servicios de salud en el entorno económico y social, es decir, no solo en la salud individual de los pacientes, sino en la salud de la población en su conjunto.
Las conversaciones sobre productividad con frecuencia se enfocan de forma exclusiva en la optimización de los recursos existentes y en la disciplina presupuestaria como vías para mejorarla. Sin embargo, esta perspectiva tiene limitaciones en cuanto a generar, de forma real y duradera, mejoras significativas en la productividad. En situaciones donde un servicio público enfrenta dificultades financieras, reducir costos mediante la disminución de actividades o la calidad de los servicios no es sostenible a largo plazo. El verdadero desafío radica en reorganizar las actividades de manera innovadora en lugar de simplemente realizar las mismas tareas de forma más económica.
El problema de las presiones en la oferta y la demanda
El NHS enfrenta presiones crecientes en la demanda. Un documento titulado “Salud en 2040: patrones proyectados de enfermedad en Inglaterra”, también redactado por The Health Foundation, ilustra esta situación. Según este informe, se prevé un aumento del 45% en los casos de demencia, un incremento del 92% en la insuficiencia cardíaca y un alza del 49% en la diabetes. Estas cifras alarmantes presentan un importante desafío que será difícil de gestionar, incluso con un aumento del gasto por parte de cualquier administración.
La situación de la oferta también es compleja. Existen limitaciones relacionadas con los recursos necesarios para proporcionar atención médica, como el personal, los equipos y las instalaciones. El personal sanitario no trabaja en una fábrica donde la productividad puede aumentar a través de la automatización o la tecnología, permitiendo producir más con menos. Una cirugía siempre necesitará una cantidad mínima de tiempo y personal altamente capacitado. Una resonancia magnética puede realizarse más rápidamente con tecnología avanzada, pero siempre se necesitará un técnico capacitado para operar la máquina y un médico para interpretar los resultados. Adicionalmente, son necesarias condiciones laborales competitivas para atraer y retener a los profesionales, lo que también impacta a largo plazo en los costos.
¿Qué se puede hacer?
Coyle plantea en el documento la necesidad de un abordaje multifacético:
- Considerar el sistema de atención médica como una infraestructura crítica para el país: La autora sostiene que el gasto en la asistencia sanitaria debe ser visto como una inversión en infraestructura nacional, similar a las carreteras o a las centrales eléctricas. La inversión en salud no es algo opcional, es esencial para el funcionamiento de la economía de un país. Coyle argumenta que además se necesita una inversión adicional para poder manejar los picos de demanda (como ocurrió en la pandemia) sin que se comprometa la calidad del servicio, lo que denomina “capacidad excedente”.
- Invertir en capacidades digitales: La digitalización es crucial para mejorar la productividad. Sin embargo, hasta ahora, la implementación de herramientas digitales ha sido complicada y no ha sido del todo efectiva. Se necesita una mayor inversión en tecnología y un cambio cultural para poder aprovechar al máximo estas herramientas. Esto incluye la necesidad de cambiar las organizaciones para que el flujo de información sea más eficiente y los profesionales puedan tomar decisiones basadas en datos en tiempo real. Facilitar herramientas es clave para aumentar la eficiencia y la capacidad del sistema.
- Gestión de la demanda: Reducir la demanda de servicios puede aliviar algunas presiones. Para ello hay que promover una atención preventiva y cambios en el comportamiento individual, como insistir en que la población adopte hábitos saludables. Por supuesto, considerando las enormes influencias sistémicas y sociales que afectan a la salud, como la vivienda, la calidad del aire, la seguridad vial y tomar medidas públicas para abordarlas.
- Reflexionar sobre el modelo de prestación de servicios de salud deseado para el futuro: Hay que definir claramente el modelo que se necesita. Esto implica debatir sobre la frontera entre la provisión pública y la privada en la atención sanitaria. Por ejemplo, algunas actividades rutinarias y fácilmente monitorizables pueden subcontratarse al sector privado sin comprometer la calidad del servicio.
Lo insostenible no es sostenible
El estado actual del NHS es una señal de que se le está pidiendo demasiado. Es necesaria una mayor inversión y el reconocimiento de los servicios de salud como parte de la infraestructura económica del país. Como es previsible que no haya rápidos cambios en la demanda o en la forma de financiación del sistema, para aumentar su productividad es necesario cambiar las estructuras organizativas y los procesos de toma de decisiones. Y esto requiere, según la autora, una estrategia, un cambio en la cultura y una reforma de las jerarquías en el NHS. Grandes aumentos de productividad en la historia se han asociado a cambios en los procesos, como ocurrió cuando en el sector automovilístico se delegó el poder de la toma de decisiones a los trabajadores de los talleres. Esto no es fácil en una estructura como la del NHS, reacia al cambio y vertical. Pero si queremos hacer que el sistema se sostenga, es esencial una reingeniería de procesos, un cambio en las responsabilidades y en las habilidades de las personas.
¿Y qué pasa en España?
El análisis de Coyle para el NHS en el Reino Unido tiene muchas similitudes con los desafíos que enfrenta el sistema de salud en España. Ambos sistemas sufren de tensiones crónicas y una demanda creciente que pone a prueba nuestros recursos.
Diagnóstico Similar. Tratamiento Similar.
Estoy de acuerdo en que nuestro sistema de salud ofrece un escenario muy parecido. El diagnóstico es similar: limitaciones en recursos, una demanda en aumento y una necesidad urgente de mejorar la productividad sin comprometer la calidad.
¿Es Aplicable la Misma Receta?
El tratamiento propuesto por Coyle parece igualmente aplicable a nuestro contexto:
- Inversión en Infraestructura: Al igual que en el Reino Unido, en España necesitamos ver la inversión en salud como una infraestructura crítica. Esta inversión debe ser constante y adecuada para evitar la degradación de los servicios. Me gustaría ver a nuestra clase política defender el sistema como se hace con el turismo, u otras fuentes de riqueza en nuestro país.
- Digitalización y Redefinición de Procesos: Aunque se han hecho esfuerzos por digitalizar nuestro sistema de salud, muchas iniciativas parecen forzadas y carecen de una verdadera integración con los procesos existentes. Es crucial redefinir estos procesos para que la digitalización realmente contribuya a mejorar la eficiencia y la toma de decisiones.
- Atención Preventiva y Promoción de la Salud: No parece que hayamos aprendido lo suficiente de la pandemia en términos de apoyo a la salud pública y atención primaria. Necesitamos orientar y dotar de recursos a estos sectores para enfocarnos más en la prevención y promoción de la salud.
- Sinergias Público-Privadas: En España, seguimos viendo con recelo cualquier colaboración entre el sector público y el privado. Creo que esto requiere un ejercicio reflexivo, constructivo y maduro que evite los siempre presentes fantasmas cuando se conversa de estas cosas.
La Clave es la Reingeniería de Procesos
Coincido con la autora de este interesante texto: no podemos esperar cambios rápidos. La clave está en aplanar las organizaciones y hacer las cosas de otra manera, no simplemente hacer lo mismo con menos dinero, que es lo que parece que se nos pide ahora. Para asegurar la sostenibilidad de nuestro sistema de salud, es esencial una reingeniería de procesos y un cambio en las responsabilidades y habilidades del personal, así como una visión más estratégica y menos política en la toma de decisiones.
Llamada a la Acción
Es el momento de actuar con valentía y determinación. No podemos permitir que nuestro sistema de salud siga deteriorándose por falta de visión y compromiso. Debemos exigir a nuestra clase política que defienda la salud pública con la misma pasión con la que se defiende el turismo y otras fuentes de riqueza. La salud de la población es la base de una sociedad próspera y sostenible. Es hora de invertir en nuestra infraestructura sanitaria, de implementar una digitalización efectiva, de promover la prevención y, sobre todo, de redefinir cómo brindamos atención sanitaria. No es suficiente con hacer ajustes superficiales; necesitamos una transformación profunda y estructural. Necesitamos organizarnos de otro modo y hacer las cosas de otra manera, algo que llevo defendiendo desde hace tiempo. Solo así podremos garantizar que nuestro sistema de salud sea verdaderamente sostenible y capaz de enfrentar los múltiples desafíos que tenemos en el futuro.
He aprendido mucho de este texto, se me han disipado algunas dudas y estoy convencido de que no hay otra manera que reflexionar sobre esta propuesta, si queremos de verdad sostener lo que ya no se sostiene.
