¿Tenemos que reinventar la forma de organizarnos en las instituciones sanitarias?
Cuatro son algunos de los factores que deberían hacernos reflexionar sobre la necesidad de que nuestro sistema sanitario acometa con premura profundas modificaciones en su modelo organizativo:
1)En primer lugar, el cambio en el patrón demográfico y el perfil epidemiológico de las enfermedades. Con una población cada vez más longeva, pero también con una mayor comorbilidad, parece evidente que hay que seguir trabajando en adaptar nuestro modelo de atención hacia los retos que supone la cronicidad. 2)En segundo lugar, atender nuevas necesidades en la población, en un mundo rápidamente cambiante donde se valora cada vez más la accesibilidad, la inmediatez y la resolutividad, y con un avance imparable de la digitalización de nuestro entorno, la inteligencia artificial o el bigdata. 3)El reto de la incorporación del paciente a las instituciones sanitarias. No solo en términos de mejora de la experiencia, sino de situarlo en el mismo plano que el profesional sanitario (también en los órganos de gobernanza). 4)Y, por último, la elevada frustración y el burnout de los profesionales que nos dedicamos a la atención de la salud. Asunto que sigue siendo un problema que no parece calar lo suficiente como para considerar su abordaje con una perspectiva global, por parte de nuestras instituciones.
¿Las estructuras jerárquicas pirámidales que perpetuamos en nuestras organizaciones sanitarias son la respuesta a estas necesidades actuales? Este modelo, que se debe mucho a los éxitos de la era industrial, cargado de una burocracia asfixiante, ha terminado por producir organizaciones impersonales basadas en reglas, procedimientos y controles, donde los profesionales parecen desconectados y donde las personas hacen poco más de lo que se les exige. Además, algunos análisis han puesto de manifiesto que depender en gran medida de una gobernanza jerárquica, no siempre va asociado a una mayor eficacia y calidad de la atención sanitaria. Por otra parte, esta estructura ofrece limitaciones cuando se trata de superar el gap directivo-profesional-paciente, dificulta avanzar en una atención verdaderamente centrada en la persona y en la incoporación de los pacientes a los órganos de gobernanza. Si bien las infraestructuras de un gobierno jerárquico buscan mejorar el funcionamiento y la eficiencia de nuestras instituciones a través de la formulación de políticas, la toma de decisiones administrativas, la asignación de recursos y una planificación e implementación controladas, suelen dejar al margen y no aprovechan las interacciones entre los profesionales y entre los pacientes y los profesionales. Estos utilizan otros condicionantes como son la propia relación profesional-paciente, la confianza, la solidaridad y ciertas normas compartidas.
¿Ha llegado el momento de plantear cambios? Si queremos ofrecer de verdad una respuesta definitiva a esta disyuntiva, ¿no tendríamos que desprendernos de este entorno funcionarial e industrial, como sugiere Jordi Varela en la entrada de su blog “Cinco ideas para promover la autogestión y la innovación”?
Es cierto que las jerarquías basadas en una cadena de mando siguen siendo nuestro orden natural. Esta estructura es necesaria para que la organización desempeñe sus tareas. Tambien es evidente que ante una realidad como la que describimos, compleja, cambiante y en ocasiones incierta, nuestras instituciones están paralizadas por su organigrama y la división entre sus diferentes funciones, como sostiene José Cabrera en la entrada “Organizaciones duales: jerarquía y redarquía”, muy aplicable también a nuestro entorno sanitario.
¿Existe un modelo organizativo ideal? ¿Podemos cambiar esta visión mecánica de las instituciones por otra que conforme una “red social” con carácter dinámico y autoorganizado como sugieren Rebeldes Corporativos en su blog “4 Future-Proof Organizational Models Beyond Hierarchy and Bureaucracy” (4 modelos organizacionales para el futuro más allá de la jerarquía y la burocracia)? Por otra parte, ¿es posible que una mayor participación de los pacientes en el proceso de la planificación de la atención sanitaria, represente una oportunidad para mejorar su experiencia, su satisfacción, a la vez que promovemos una cultura de apertura y aprendizaje mútuo?
¿Y si combinamos los dos modelos ofreciendo dos estructuras organizativas que se enfrenten juntas a estos desafíos? La jerarquía como organización natural para la ejecución del día a día y la obtención de resultados previsibles, y la redarquía, como estructura natural para la exploración, la innovación colectiva, centrada en las nuevas oportunidades y en las demandas del futuro.
Para entender este modelo, conviene comprender que es lo que nos ha llevado a estar donde estamos ahora. La mayor parte de las organizaciones, como sostiene el economista de Harvard, John Kotter, cuando dejan atrás su etapa de gestación y desarrollo, se optimizan mucho más hacia la eficiencia que hacia la agilidad estratégica. Este ejemplo es igualmente válido para hospitales y organizaciones sanitarias. Y cuando surge la oportunidad de enfrentarnos a nuevos retos y cambios, acabamos fracasando al intentar valernos de estructuras, procesos y métodos que, funcionando bien en el pasado, se adaptan peor a un entorno rápidamente cambiante y con otras necesidades y retos como sugeriamos al comienzo de esta entrada.
Kotter ofrece en el siguiente vídeo una visión más amplia de este paradigma:
¿Qué límites ofrecen las jerarquías en los entornos sanitarios? En primer lugar están en muchas ocasiones sometidas a las injerencias políticas, lo que precisa un abordaje complejo que incluye entre otros, la profesionalización de los cargos. (Miguel Angel Mañez dedica en su Blog Salud con Cosas, una entrada con interesantes reflexiones sobre ello). En un entorno donde los altos directivos tienen que rendir cuentas a los políticos, y los mandos intermedios a los altos directivos, puede parecer que se estreche el margen para el desarrollo de lo que pudiera ser necesario: invertir la pirámide y avanzar hacia un liderazgo de servicio enfocado a los pacientes y a los profesionales de primera línea, a la vez que promover una responsabilidad colectiva para construir juntos un sistema de salud comprometido con las personas y con el bien común, y no con los intereseses individuales.
Otras frustraciones que aportan las jerarquías sanitarias (aparte de no incorporar a los pacientes), son comunes a todos los entornos laborales:
- apoyarse repetidamente en el mismo grupo reducido de personas de confianza para liderar iniciativas clave. Estos individuos además pueden llevar un tiempo no despreciable perpetuando sus cargos o posiciones jerárquicas.
- la comunicación entre silos no se produce con suficiente velocidad y eficacia, lo mismo que la información que fluye de arriba a abajo y de abajo hacia arriba en la organización;
- las políticas, las reglas y los procedimientos, aunque sean sensatos, se erigen como barreras para el emprendimiento, la innovación y la velocidad estratégica;
- una visión cortoplacista;
- la duda a la hora de correr riesgos sin la autorización de los superiores;
- aferrarse a determinados hábitos y temer perder poder y autoridad;
- la dificultad para facilitar cambios fruto de la autocomplacencia y en ocasiones, a la falta de compromiso y el desarrollo de equipos de trabajo disfuncionales. A esto podemos añadir que la planificación de cambios basados solo en estrategias de arriba a abajo suelen encontrar rápidas resistencias entre los profesionales.
Es fácil en este caldo de cultivo, caer en en la tentación de atribuir los problemas a los profesionales o bien a los directivos, e incluso a los pacientes. La realidad es que el asunto es sistémico y como plantea Kotter, directamente relacionando con las limitaciones de las jerarquías, los procesos básicos de gestión y las disfunciones de los equipos.
¿Cuál es la solución a estos problemas? Puede que sea el momento de implementar un segundo sistema organizado en red, que esté diseñado para imprimir agilidad y velocidad. Se trata de definir un complemento poderoso, más que una nueva carga para la jerarquía, quedando ésta liberada para otras tareas. De esta manera podemos facilitar el manejo de nuestras instituciones a la vez que aceleramos su necesario cambio de estrategia y ruta. No es cuestión de uno u otro, es cuestión de ambas cosas. Un sistema operativo DUAL.
Conviene aclarar que no se trata de nuevos cargos o responsabilidades, tampoco grupos de mejora, comisiones de trabajo, o una nueva y “moderna” planificación estratégica, etc. etc. Todas estas cosas pueden ayudar a impulsar en la dirección correcta, pero no son más que mejoras de un sistema único.
Fuente original del video: https://redarquia.net/
El éxito de esta transformación debería de tener en cuenta además otro de los paradigmas poco aprovechado de las organizaciones laborales. Como comenta Leandro Herrero, el poder jerárquico es limitado en comparación con las personas que están altamente conectadas y son influyentes en la institución. Algunos autores los denominan “super-conectores”. En términos de porcentaje suelen ser un 3% de los profesionales, pero con capacidad de influenciar en el 85% de las otras personas.
Estos profesionales, distribuidos por toda la organización, necesitan ser encontrados e incorporados en la redarquía para dar forma a la necesaria transformación cultural de nuestras instituciones. Identificar los verdaderos influencers dentro de la organización es vital para organizar una transformación que sea ascendente y de igual a igual. En este punto, es preciso no caer en la ingenuidad de pensar que este conjunto de personas influyentes coincide con grupos o cargos ya establecidos, jefes de servicios, mandos intermedios, miembros de comisiones, perfiles profesionales, etc, etc.
Es tarea de la jerarquía (del liderazgo formal), facilitar el escenario para el desarrollo de esos líderes reales, de estos agentes del cambio, que están distribuidos por toda la organización, independientemente de su rol o rango. Ellos pueden tener hasta el doble de autoridad que el equipo formal, cuando se trata de influencia, mensajes y comunicaciones dentro de las organizaciones sanitarias. Activados, dan forma a los comportamientos y a la cultura de la institución.
La jerarquía de nuestras instituciones sanitarias está enfocada a la gestión y a la minimización de riesgos mendiante el encasillamiento de los profesionales en determinadas funciones. Se trata de contar con personas dispuestas a pensar diferente, a escuchar los puntos de vista de distintos silos y a asumir incertidumbres y riesgos. En este punto, conviene recordar, que los pacientes no son meros usuarios o consumidores de servicios sanitarios. Son también ciudadanos, y su bienestar colectivo puede mejorarse si consideramos también su voz en el diseño de esta estructura dentro del sistema y en beneficio de todas las partes.
¿Cuáles son según Kotter, los principios de un sistema operativo dual?
- El motor de los cambios importantes debe ser la convergencia de muchas personas y de diversas áreas, no solamente de las pocas designadas habitualmente.
- Un propósito compartido. Una mentalidad de “conseguir” y no de “necesitar” que este promovida mediante la concesión real a los profesionales de la capacidad para dar un paso adelante y actuar.
- Acciones desde la cabeza y el corazón, no solo desde la cabeza; es necesario apelar también a los sentimientos, explotando el deseo intrínseco humano de contribuir a las grandes causas.
- Mucho más liderazgo y no solo gestión: desarrollando la visión, la pasión, la innovación y la celebración, sin olvidarse de la necesidad de una buena gestión y administración.
- Una alianza inseparable con complicidad entre la jerarquía y la red, no solamente una jerarquía mejorada o aumentada.
¿Qué papel se espera de los profesionales sanitarios en este modelo? Los profesionales, no podemos quedar ajenos al desarrollo de nuevas propuestas organizativas. El liderazgo que pueda partir de los diferentes roles de nuestras organizaciones debe tener un papel cada vez más importante en nuestro sistema de salud. Esta idea choca desgraciadamente con otra realidad: los profesionales (en particular los médicos), hemos sido educados para destacar como “solistas” y, cuando se nos ofrece la responsabilidad de forjar nuevos modelos y reorientar el trabajo, solo algunos pocos lo hacemos bien. En este sentido, encontrar maneras para liberar tiempo del personal para adquirir competencias (también blandas) y facilitar su incoporación en el rediseño de la organización hacia un formato dual, tiene que ser algo intencional y no dejado al azar. La formación es algo imprescindible para la gestión del cambio.
Y de cara a los pacientes, ¿ofreceremos mejoras con las organizaciones duales? La brecha macro-micro (directivo-profesional-paciente) frustra la incoporación de las opiniones de los pacientes en los sistemas jerárquicos. Aunque la intención de la gobernanza de nuestras instituciones es aumentar la calidad de la atención, todavía sigue siendo una prioridad la reducción de costes y la mejora de la eficiencia operativa. Empoderar a las personas para que también puedan ser agentes del cambio en las organizaciones duales, puede permitir encontrar soluciones innovadoras a los problemas, a la vez que enfrentarnos de forma colaborativa a la eliminación de procesos ineficientes y la mejora de la experiencia de los pacientes, fomentando su autonomía y teniendo en cuenta sus preferencias. Los pacientes no son simplemente consumidores de la atención sanitaria. Deben ser también contribuyentes y tienen derecho a la forma de decidir como se deben administrar y desplegar nuestras instituciones. Las opiniones de las personas pueden ayudar a establecer prioridades en un contexto además de limitación actual de nuestros presupuestos. Si trabajamos en una ciudadanía con un rol proactivo en vez de reactivo es posible que contribuyamos a cambiar un sistema organizativo que funciona de arriba a hacia abajo, por un enfoque más sinérgico en todos los niveles de nuestras instituciones. Esta transformación no debe enfatizar la responsabilidad separada de las instituciones, grupos o individuos sino más bien debe centrarse en su interrelación y en desarrollar una responsabilidad compartida.
¿Qué podemos esperar de esta nueva organización? Adaptando algunas ideas tomadas de Jordi Varela:
- El desarrollo de políticas y proyectos para mejorar la experiencia del paciente y, en su caso, cambiar circuitos y modelos.
- Realizar reformas estructurales y organizativas que se deben llevar a cabo para mejorar la calidad y aumentar la seguridad de los pacientes.
- Facilitar iniciativas que enfoquen la adecuación de las actividades clínicas, mejorando la efectividad y el valor aportado en la atención de los pacientes.
- Promover la implicación de los profesionales y de las personas en base a la innovación, los cambios y la mejora de los resultados clínicos.
- Asegurar la sostenibilidad de nuestras instituciones sanitarias mediante una combinación equilibrada de jerarquía y redes que facilite la participación de todos los interesados en la formulación de políticas y la obtención de resultados óptimos.
- Fortalecer nuestro sistema de salud a la vez que aumentamos el compromiso y la satisfacciónde las personas.
Hoy en día, no es suficiente con contar con sistemas de gobernanza jerárquicos para asegurar la efectividad clínica. El logro de resultados óptimos depende también de la comprensión de nuevos modelos organizativos por parte de directivos, profesionales y pacientes, y de que cada uno de ellos esté dispuesto a asumir nuevos roles en este mundo rápidamente cambiante.
Se trata, en definitiva, de crear las condiciones para que las cosas ocurran, para que todos avancen y progresen (directivos, profesionales y pacientes), construyendo una resiliencia colectiva y creando una diferencia positiva en beneficio de la atención sanitaria de las personas.
¿Te atreves? #cambiahospital
Lecturas adicionales:
Algunos ejemplos de nuevos modelos organizativos en entornos sanitarios en: These 4 Organizations Are Reinventing Health And Social Care (Estas 4 organizaciones están reiventando los cuidados sociales y sanitarios) vía Rebeldes Corporativos.
El modelo del Karolinska University Hospital, y su nuevo formato operativo.
