Gestión del cambio en sanidad, ¿tendencia, moda o necesidad?

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Según el Institute for Healthcare Improvement (IHI) norteamericano, las dos razones por las que fracasan habitualmente las estrategias de cambio en las instituciones sanitarias son evitar abordar “¿quién?” (las personas que deberían ser protagonistas del cambio) y “¿por qué? (los motivos para cambiar) y, centrarse solo en el “qué” (el objeto) y el “cómo” (la estrategia).

Amalio Rey ahonda en esta visión poniendo además nombres a algunos actores: los “cambiadores” expertos e iluminados, y los “cambiados”, los convertidos por el cambio. Historias que transcurren en un solo sentido y con roles perfectamente separados. Sin embargo, continúa Rey, la mejor manera de entender el cambio es verlo como un proceso de aprendizaje continuo, donde las partes se mezclan y se influyen mutuamente. No hay diagnósticos rotundos, no hay soluciones que sirvan para todo, ni planes perfectos. Abordar esta historia de forma dual (o termina en éxito o en fracaso) también es una visión habitual, pero simplista, según describe el autor. En la entrada de su blog: “Repensando el cambio” reconoce que no suelen identificarse términos medios. Tampoco resultados ambiguos en los que no se consigue “lo que se buscaba”, pero “se encuentra” algo distinto que tal vez, más adelante se demuestra mejor.

La velocidad de adopción de cambios es generalmente lenta en nuestras instituciones sanitarias y encuentra numerosas barreras y resistencias. La mayor parte de los procesos no suelen llegar a convertirse en prácticas ni tampoco se sostienen en el tiempo, lo cual suele ser una generosa fuente de frustración para todos (pacientes, profesionales y gestores).

La gestión del cambio es un elemento muy recurrente en la literatura y donde abundan las teorías, las recetas, las estrategias y los documentos marco. Comprender como articular cambios en nuestro sistema ha sido una de mis inquietudes en estos últimos años. Fue en mayo de 2019 cuando cayó en mis manos por primera vez del Libro Blanco del IHI sobre Psicología del cambio. En aquel momento, una primera lectura no fue suficiente. Ahora, después de un tiempo de experiencia, de cambio personal y de algo más de madurez, he entendido mejor su contenido, aunque apuro, necesitaré alguna revisión adicional del texto. En esta entrada, me he propuesto intentar sintetizar algunas ideas del documento y aportar algunas referencias adicionales de apoyo. El camino no hace nada más que comenzar.

El marco del IHI para el cambio es un documento que ofrece de forma sistemática las dimensiones críticas que pueden afectar a una estrategia de cambio en nuestras instituciones sanitarias. Pero ojo, la primera idea a señalar es que se trata de un documento teórico, no una metodología para el cambio.

El documento trabaja con un concepto fundamental: la capacidad para difundir mejoras en nuestro sistema sanitario depende en gran parte de las personas y que éstas resuelvan dos desafíos: uno técnico y otro adaptativo.

Los aspectos técnicos suelen estar bien definidos, se han trabajado por expertos y suelen alcanzarse a corto plazo. Los aspectos adaptativos son más difíciles de identificar, deben ser resueltos por las personas a las que les afecta el problema que se quiere mejorar y se requiere más tiempo para obtener resultados. Por ejemplo, administrar medicamentos para el control de la presión arterial es un enfoque técnico, mientras que invitar a las personas a que cambien sus estilos de vida promoviendo hábitos cardiosaludables es un enfoque adaptativo. Este segundo enfoque es el realmente complejo. Y es aquí donde habitualmente nos hacemos muchas preguntas: ¿cómo conseguir la colaboración de las personas y que la propuesta les aporte valor? ¿Cómo hacer que las personas trabajen por generar una diferencia? ¿Cómo vencer la resistencia al cambio?

Existen muchas y buenas razones por las que las personas nos resistimos al cambio: miedo a perder el control, incertidumbre, ver amenazada la forma en que siempre hemos hecho las cosas, incomodidad ante nuevas formas… Circunstancias que terminan por aflorar emociones y comportamientos destinados a impedir que se produzcan las transformaciones.

Todo esto constituye un enorme desafío en nuestras instituciones. Porque, además, hay que lidiar frente a las cargas laborales, los escenarios inciertos que nos ha dejado la pandemia, la aparición de nuevas tecnologías y la complejidad de los procesos, la coproducción con los pacientes…, y todo ello requiere necesariamente formación y ofrecer calidad y mejoras, a la vez que trabajar en entornos que sean seguros para todos. El reto está servido.

Asi que toda transformación requiere entender que es necesario primero articular cambios individuales e interpersonales en los pensamientos, los sentimientos y las acciones, junto con cambios en el sistema en cuanto a estructuras, procesos y condiciones.

Marco de la Psicología del Cambio del IHI: activar la agencia de las personas.

Activar la agencia de las personas es el objetivo central del documento que nos aporta IHI. Entender este concepto no me ha parecido fácil, aunque ya se lo había oído a los amigos de la Escuela de Agentes del Cambio del NHS (en particular a Helen Bevan).

La agencia es la habilidad de una persona o de un grupo para elegir actuar con un propósito. Tiene dos elementos clave: 1) poder, o la habilidad de actuar con un propósito; y 2) coraje, o los recursos emocionales para elegir actuar ante una dificultad o incertidumbre. Para conseguir que nos involucremos en una mejora y promover un proceso de cambio, tenemos que identificar maneras de activar la agencia de las personas (su poder y su coraje) y que esto de lugar a una elección consciente de actuar. Creo que esto es absolutamente clave en mi experiencia.

Añado aquí como lectura adicional Support people to build their agency at every level of the system en la revista BMJ Leader.

Hablar de poder en nuestras organizaciones (jerárquicas y piramidales) suena a autoridad o posición. Nada más lejos. El poder (cuando hablamos de agencia) no es la posición ni el cargo en la institución. Es algo relacional. Se produce cuando una serie de relaciones interdependientes se aprovechan para alcanzar un fin. Se genera cuando las personas aplican sus habilidades, sus conocimientos, su experiencia y su capacidad de actuar, de manera individual o en su conjunto, para alcanzar un fin.

El coraje son los recursos emocionales que nos permiten elegir actuar de manera consciente ante un desafío.

El marco del IHI se centra en activar la agencia a tres niveles: personal, interpersonal y sistémico.

1. Personal: Las personas se sienten más involucradas cuando ejercen su poder y su coraje para pasar a la acción.
2. Interpersonal: las personas se sienten más involucradas cuando ven experiencias positivas de otras personas que ejercen su poder y su coraje.
3. Sistémico: las personas se sienten más involucradas cuando las estructuras donde operan les permiten ejercer su poder y su coraje.

Para desarrollar la agencia el marco habla de cinco dominios prácticos no secuenciales, pero si interrelacionados para tener en cuenta:

a)Potenciar la motivación intrínseca para impulsar el compromiso de actuar, tanto individual como colectivamente. Es decir, crear las condiciones para que la satisfacción inherente que brinda el participar en la actividad, sea motor para la acción, alcanzando experiencia, responsabilidad y resultados. Para esto es importante que las personas que quieren generar una diferencia entiendan qué es lo relevante para otras personas, por qué el cambio es valioso o no, y siempre respetando su perspectiva. El IHI propone como método para este punto: el uso de la narrativa, el diseño de tareas motivadoras y otras técnicas como “el juego” y “la celebración”.

b)Codiseñar el cambio apoyándose en el propio impulso de las personas implicadas en la situación que se pretende cambiar (“La importancia del Nosotros”). El codiseño ocurre cuando se diseña con las personas en lugar de diseñar para ellas.

La idea es que sentir empatía con respecto a un problema, no es lo mismo que experimentar el problema. Todo aquél que quiera contribuir generando una diferencia o se vea afectado por una mejora, tiene algo que aportar, y lo puede hacer desde cualquier nivel. IHI lo describe como “todos enseñan, todos aprenden”. Para iniciar el codiseño, nada mejor que hacer uso constante y desde el principio de la palabra “nosotros”. Un enfoque impulsado por las personas debe comenzar primero por identificar quién está involucrado y luego invitar a todos los interesados a determinar las mejoras a realizar de forma conjunta. Encarar la mejora con esta mentalidad obliga a ser transparentes en la descripción de cuál es el cambio, quién lo diseña, cómo funciona y por qué importa. Nuevamente insiste IHI en que se trata de activar la agencia de las personas, no en diseñar mejoras tras puertas cerradas que impulsan a las personas a ejercer de forma natural resistencias a los cambios. El IHI propone como métodos para este punto: tomar conciencia de nuestros prejuicios, mapear actores que participen en el codiseño y desarrollar declaraciones de metas impulsadas por las personas y no como objetivos genéricos o impersonales.

c)Coproducir aprovechando relaciones auténticas donde las personas se consultan, se escuchan, se ven y se comprometen entre sí (“Autenticidad”), apoyándose mutuamente para construir. No es consultar a más y más personas para involucrarlas en las decisiones; es alentar el uso de nuestras habilidades y la experiencia que cada uno tiene, para ayudar a encontrar juntos las soluciones. Todas las contribuciones son importantes. Lo que significa también reconocer y apoyar las diferencias entre las personas y sus perspectivas e identificar y potenciar la diversidad de nuestras organizaciones sanitarias. La coproducción redefine las relaciones; no es solo un medio para diseñar mejores procesos y alcanzar resultados, sino que tiene un impacto psicológico en sí mismo, en las personas, en el grupo humano. El IHI propone como métodos para este punto: los cinco pasos de una reunión personal de Marshall Ganz; Cultivar los hábitos del corazón de Alexis de Tocqueville/Parker Palmer; hacer preguntas abiertas y honestas de Parker Palmer; la indagación apreciativa o la escucha activa.

d)Distribuir el poder para facilitar que cada persona realice su aporte particular al cambio. El poder no es la posición ni el cargo que una persona tiene dentro de la organización, ya lo he comentado. El poder es relacional. Se produce por una serie de relaciones interdependientes que se pueden modificar para alcanzar un fin específico. El poder se genera cuando las personas aplican sus habilidades, conocimientos, experiencias y capacidad de actuar, de manera individual o en conjunto, para alcanzar un fin. Explorar los intereses de las personas e invitar a que expresen lo que tienen que ganar o perder, puede facilitar el desarrollo de estrategias para abordar las dinámicas del poder y las fuentes de resistencia que sirven como barreras para la mejora. Distribuir el poder significa que muchas personas en un sistema, en todos los límites y niveles, trabajan juntas para crear las condiciones que permiten alcanzar un propósito compartido, y que cada persona tiene un rol necesario e interdependiente en el trabajo. El IHI propone como lectura adicional New Power de Jeremy Hieman y Henry Timms. Este es un tema recurrente también para la Escuela de Agentes del Cambio.

La distribución del poder ofrece también diferentes puntos de entrada para que las personas en toda la organización puedan participar en la mejora, en todos los niveles, para alcanzar una meta general. Esta forma de liderazgo colaborativo, cuando se basa en un propósito compartido, aclara las normas y define los roles, promoviendo la estabilidad, la motivación, la adaptación y principalmente, el ejercicio de la agencia de todos los involucrados. El IHI propone como métodos para este dominio: crear propósitos compartidos (otro asunto recurrente con muchas lecturas sobre este tema); Desarrollar estructuras de liderazgo distribuido con roles claros y trabajo interdependiente (muy en la línea de las organizaciones duales y las redarquías que vengo defendiendo desde hace tiempo); establecer acuerdos de trabajo explícitos, o normas, para que el equipo decida cómo comportarse juntos (también es importante generar espacios de seguridad psicológica y sentido de pertenencia) decidiendo qué sucede si alguien no cumple con las normas; y celebrar cuando las personas ceden el poder.

e)Pasar a la acción como experiencia motivadora para el aprendizaje y reafirmar una voluntad de ser eficaces: la acción demuestra el coraje de las personas y el ejercicio de su poder. Esto genera un mecanismo de refuerzo que es un círculo sin fin: la acción genera más acción. Realizar pruebas, aprender, cometer errores, analizarlos y aprender de ellos. Valorar los datos y compartirlos, mostrar tendencias y patrones. Comparar el desempeño entre equipos, unidades y organizaciones puede ser intrínsecamente motivador para el trabajo del equipo. Se trata de adoptar y adaptar, desterrando la idea de que se puede lograr el mismo resultado a gran escala simplemente repitiendo lo mismo. Cuando las personas consideran que sus esfuerzos, independientemente del éxito que tuvieron, contribuyeron al avance hacia la meta, son más propensas a querer participar más plenamente, comparten responsabilidad, lo que genera más motivación y compromiso. Junto a esta realidad, IHI insiste también en la necesidad de que hagamos una reflexión crítica individual sobre nuestro propio comportamiento, identificando las maneras en que solemos contribuir con los problemas de la organización sin darnos cuenta, y cambiar nuestra manera de actuar (ser parte de la solución y no parte del problema). El IHI propone como métodos para este punto: herramientas como “capacitar y ser capacitado”; “adoptar una mentalidad de crecimiento”; “avanzar a pesar de los fracasos”; e “integrar el aprendizaje emergente”.

¿De qué manera podemos saber que nuestra propuesta de cambio está teniendo un impacto en relación con los esfuerzos por la mejora? Dada la variedad de iniciativas de mejora, no hay una única medida. Cada iniciativa o proyecto de mejora tendrá su propio proceso y medidas de los resultados que deberían incorporar mediciones a nivel individual de la eficacia del marco para el cambio. Por ejemplo, IHI menciona que una evaluación basada en la escala Likert de las personas que participan en el trabajo de mejora, podría permitir percibir la motivación intrínseca de las personas por participar.

Conclusiones del documento.

Para alcanzar un alto nivel de rendimiento, los equipos de mejora y las organizaciones necesitarán crear las condiciones para que las personas promuevan y mantengan los cambios. Desde esta perspectiva el marco del IHI ofrece cinco dominios prácticos interrelacionados para ayudar a los líderes a activar a las personas que eligen con consciencia y con propósito mejorar los procesos de prestación de cuidados y los sistemas donde brindan y reciben atención. Es importante señalar que los cinco dominios son impulsados por un compromiso, no por un cumplimiento: una mentalidad de “tengo que hacerlo” no da lugar a una elección y genera sentimientos de impotencia; una mentalidad de “elijo hacerlo” da lugar al poder inherente en la elección.

Crear un entorno donde mentalidades y comportamientos puedan evolucionar para que se aplique todo el potencial de cada miembro del equipo, en un trabajo determinado, es una meta ambiciosa para cualquiera. Hacer esto de manera eficaz, requiere un reconocimiento del objetivo central de este marco en el que insiste IHI: activar la agencia de las personas. Yo añado que, además, es necesario encajar esta reflexión con otra que me parece también importante: reinventar la forma en que nos organizamos va a ser fundamental para avanzar en este viaje.

Dentro de cada uno de nosotros y entre todos nosotros, se encuentran los elementos necesarios para mejorar nuestro sistema. Enfocarse en el valor de las personas, llegar al corazón del coraje y del poder, presenta una oportunidad para cambiar el “aquí siempre se ha hecho así”. Es hora por tanto de volver a poner la atención en el activo más importante de nuestras organizaciones: sus pacientes y sus profesionales.

Lecturas adicionales:

1. La descripción de las herramientas que propone IHI para cada dominio se pueden consultar en el propio documento Blanco disponible aquí.
2. Creando el mañana hoy. Siete reglas simples para líderes. Es una serie de artículos en BMJ Leader que escriben Helen Bevan y Göran Henriks, activistas reconocidos del cambio, basadas en el aprendizaje colectivo durante 7 décadas como líderes y agentes del cambio en Inglaterra y Suecia. Está disponible aquí.
3. Marco conceptual del cambio del NHS: frente al Libro Blanco del IHI, el NHS nos trae en esta web su propuesta de Modelo de Cambio basada en 8 componentes. Añade algunas herramientas y referencias de interés que se pueden consultar aquí.
4. Liderando el cambio a gran escala: es una guía también del NHS, documento de 2018, orientado a generar una diferencia en entornos complejos de atención social y de salud. Está disponible aquí.
5. Miguel Angel Mañez, tiene en su blog salud con cosas, varias referencias y entradas que merecen una lectura, sobre la gestión del cambio. Se pueden revisar aquí.
6. Jordi Varela, en su blog “Avances en Gestión Clínica” también dejó interesantes entradas sobre el cambio y su gestión que están recogidas en este enlace.
7. Los siempre interesantes y sugerentes Corporate Rebels, también tratan habitualmente la gestión del cambio en su blog. Dejo un resumen de las referencias aquí.
8. Otro de mis referentes habituales: Harvard Business Review. No me he parado a revisar todas las entradas, pero una búsqueda en su web con “Change Management” arroja 2833 resultados. Aquí hay tarea y lectura.
9. Xavier Marcet también ha generado algunas entradas en su blog sobre ello. Las referencias aquí: xaviermarcet.com/blog.
10. Otro artículo que conocí gracias a Miguel Angel Mañez: “Seis lecciones clave de la asociación entre el NHS y el Virginia Mason Institute” Un informe que identifica lecciones de interés en la experiencia de liderar la mejora de la calidad en el NHS. Se puede consultar aquí.
11. El blog Hablemos de Liderazgo, también se marca algunas interesantes entradas sobre el cambio. Se pueden revisar aquí.
12. Otros referentes para estudiar: Kotter y sus ocho pasos para la gestión del cambio. Leandro Herrero y su Viral Change.

Seguro que me dejo muchas otras referencias. Apreciado lector, si quieres aportar alguna sugerencia por favor escríbeme a ivmaroto@hotmail.com y las incluimos en esta entrada a modo de apoyo. ¡Gracias!

Epílogo:

El otro día conversaba en redes que, salvo mejor conocimiento, no encontraba en nuestro entorno literatura similar o descripción de algún marco para la gestión del cambio en nuestro país. Creo que esta entrada puede ser una buena oportunidad para reflexionar sobre la conveniencia de juntar mentes pensantes y establecer algunas orientaciones generales para un sistema sanitario como el nuestro, en donde urgen reformas y cambios transformadores. Algunas voces me han venido ya en apoyo de la propuesta. Pienso que es un reto que sería interesante abordar para el 2023.

Aprovecho desde estas líneas también, para desear unos días de descanso y disfrute con la familia, amigos y compañeros. Feliz Navidad y un próspero año nuevo.

Gracias a todos.

#cambiahospital.

Encontrando la inspiración:

Hoy 25, me ha llegado por Verónica Carrillo este fantástico vídeo de Simon Sinek con 15 minutos para entender más sobre el propósito y los líderes que hablan desde el por qué. Merece la pena.