De Solna (Hospital Karolinska) a Sevilla (Hospital Militar), aprendiendo de la necesaria transformación de nuestros hospitales.
En diciembre de 2023, la revista Harvard Business Review publicaba un caso de estudio sobre la transformación en la prestación de los servicios de salud en el Hospital Universitario Karolinska.
Voy a tratar de hacer un resumen de la misma en esta entrada y aportar también mis consideraciones y experiencias sobre el cambio.
Karolinska es una curiosa experiencia de transformación de un hospital. Lo es por su complejidad, por su visión de futuro, por resultar de la fusión de dos hospitales separados 20 kilómetros y, también, por una historia no exenta de críticas ni de dificultades. Quizá sea por ello por lo que siempre me ha llamado la atención.
Karolinska es el segundo hospital de Suecia. En 2021 Forbes lo situaba entre los 20 mejores hospitales del mundo. Para la revista Newsweek, el primer hospital europeo en el año 2023 y el séptimo del rankin mundial en 2024. Fundado en 1940, fue el primer hospital Universitario de Suecia y el más grande de Europa.
Un centro envuelto en controversia, tanto en su construcción, como por la transformación de sus servicios médicos tradicionales y su sustitución por áreas de conocimiento centradas en el paciente. Una apuesta que surgió en la década de 2010, para implementar de forma operativa, pragmática y hasta sus últimas consecuencias, la atención sanitaria basada en el valor.
La transformación del Karolinska incluyó el traslado a unas nuevas instalaciones de última generación. Un proyecto criticado por sus elevados costes, por el descontento de los profesionales y por el desmedido crecimiento que soportaban sus listas de espera.
De hecho, en 2018, el director ejecutivo Melvin Samsom, contratado en 2014 para liderar la transformación, dimitió. Zöega, su sucesor, heredo una situación espinosa. Un presupuesto en número rojos, un sistema informático que no daba respuesta al modelo organizativo y unos trabajadores que criticaban la adopción de este nuevo enfoque de atención sanitaria y el traslado al nuevo edificio.
En 2023, el hospital empleaba a 15.400 personas en sus dos ubicaciones. Con un total aproximado de 1600 camas. Su presupuesto volvió a ser positivo y la organización había cumplido más del 100% de la producción que se le había indicado durante tres años consecutivos. ¿Cuál fue el milagro entonces de esta institución?
Un nuevo edificio para el hospital Karolinska.
La historia de este hospital se remonta a 1810, cuando se inauguró el Instituto Karolinska, la primera universidad sueca centrada en medicina y ubicada en Riddarholmen. Es en 1940 cuando se construye en Solna el Hospital Karolinska, trasladándose el instituto a la misma zona. En 1972 se decide la construcción de un hospital docente de investigación adicional en Huddinge.
En 2004 el Karolinska y el Huddinge se fusionan. Una organización conjunta denominada Hospital Universitario Karolinska: “un hospital, dos ubicaciones”.
En 2008, tras identificar la necesidad de renovaciones significativas en el edificio de Solna, se anunció la construcción de un nuevo edificio para el hospital, desarrollado por un consorcio privado tras un proceso de licitación. La inspiración para su diseño se buscó en hospitales extranjeros como la Cleveland. Este nuevo edificio no solo representaría una modernización estructural, sino también una renovación en su enfoque operativo, diseñado específicamente para una organización temática, centrada en el paciente.
Un diseño arquitectónico que pretendía desarrollar el hospital más avanzando del mundo, generando espacios con una clara orientación a potenciar la experiencia del paciente.
La transición a una organización temática.
Melvin Samsom asumió el cargo de director ejecutivo del Karolinska en 2014 tras haber gestionado exitosamente la recuperación del Centro Médico Universitario de Radboud en Países Bajos. Samsom se encontró con numerosos problemas, entre ellos, una estructura organizativa basada en departamentos clínicos tradicionales que funcionaban de forma aislada, creando silos y limitando la colaboración entre especialidades. Una barrera para su proyecto de transformación hacia un hospital para la atención de pacientes complejos. La respuesta fue la eliminación de los servicios y el establecimiento de áreas temáticas centradas en grupos de pacientes con condiciones y necesidades similares, por ejemplo cáncer o cardiovascular. Este nuevo diseño pretendía reflejar un modelo de prestación de atención centrada en el paciente, donde las funciones y servicios se organizaran de acuerdo con el camino que seguían los pacientes a lo largo de su ciclo completo de atención. El nuevo edificio ofrecía además una excelente oportunidad para implementar este concepto.
El 3 de junio de 2016, Karolinska se convirtió oficialmente en una organización temática. La atención al paciente se organizó en siete temas médicos (cáncer, cardiovascular, salud de niños, enfermedades de la mujer, inflamación, envejecimiento y traumatismos) y cinco funciones (perioperatorio, emergencias, laboratorio, imágenes y profesionales de la salud afines). Los temas y funciones constituyeron una matriz donde temas seguían el viaje de los pacientes de forma longitudinal y funciones apoyaban cada tema transversalmente.
Para ayudar a coordinar la atención en torno a las necesidades del paciente, Samsom introdujo reuniones periódicas multidisciplinares dentro de cada tema, contando con representación de los pacientes. Un cambio en la jerarquía convencional que facilitaba también la autonomía de los profesionales.
Esta organización matricial requirió cambios en la gobernanza. Se promovió la incorporación de directivos que actuaban como portavoces de sus compañeros de trabajo. Algunos dirigían los temas y otros las funciones. Los flujos de los pacientes estaban dirigidos por “administradores”. Estos eran médicos responsables de diseñar, gestionar y evaluar continuamente el flujo de cada paciente. En total, Samsom nombró a 960 directivos.
En octubre de 2016 los primeros grupos se trasladaron al nuevo edificio: medicina perioperatoria y cuidados intensivos, cardiovascular, pediatría y enfermedades de la mujer. Un año después, todas las operaciones de atención del Karolinska habían completado su traslado al nuevo edificio que estaba completamente organizado en temas y funciones.
Turbulencias.
Este cambio no estuvo exento de resistencias y retos, sobre todo entre el personal médico y las enfermeras. La adaptación a la nueva estructura organizativa y edificio generó frustración entre el personal. El nuevo sistema había generado un gran numero de flujos de pacientes lo que complicó la operativa diaria del hospital. La organización temática resultó demasiado granular, condicionando cierta confusión entre los trabajadores de cómo debían de funcionar. Por ejemplo, cuáles debían ser los nuevos roles y responsabilidades dentro de esta nueva estructura. La situación se vio complicada porque el sistema informático no estaba preparado para trabajar bajo este modelo y no era capaz de proporcionar información precisa sobre los flujos de pacientes, el desempeño, el presupuesto o los gastos de las unidades operativas. Para empeorar las cosas, la prensa sueca tildó al nuevo Karolinska como el hospital más caro jamás construido. Unos costes que ascendían a 2.100 millones de dólares (unos 1927 millones de euros).
En mayo de 2018 la mayor parte de la junta directiva del hospital fue reemplazada. La nueva junta recibió el encargo de evaluar la reorganización. Este análisis puso de manifiesto fallos severos en los sistemas de información, una organización fragmentada y un exceso de directivos.
En septiembre, Samsom anunció su dimisión. La razón principal que argumentó fue que después de cuatro años liderando la transformación del hospital, se había convertido en el centro de atención de todas las discusiones sobre los cambios implementados. Samsom consideraba que su presencia era un obstáculo para el progreso de las reformas, ya que las discusiones sobre el cambio se habían centrado demasiado en su persona, en lugar de en los beneficios y la necesidad del propio proceso de transformación. Pensaba que su salida podría reducir tensiones y permitir que el enfoque se desplazara hacia la implementación efectiva de las propuestas en lugar de quedar atrapados en debates y conflictos personales sobre su capacidad de liderazgo.
Annika Tibel, cirujana y subdirectora fue nombrada directora interina, una oportunidad que vieron algunos para revertir la propuesta. Sin embargo, la cirujana, lejos de aprovechar este contexto para facilitar una vuelta a la normalidad, concedió una entrevista a la revista BMJ subrayando la necesidad de permanecer concentrados y completar el proceso iniciado.
En abril de 2019 Björn Zoëga, un traumatólogo, ex director del Hospital Universitario Nacional de Islandia asumió el cargo de director ejecutivo del Hospital Karolinska. Un líder bien visto desde la junta directiva del hospital por su enfoque sensato y profundamente arraigado en la profesión médica. Zoëga presumía de un estilo de liderazgo fundamentado en capacitar a su equipo para identificar las soluciones a los problemas, aunque sin dudar en intervenir cuando era necesario para tomar decisiones clave. Aunque algunos veían en esta decisión de Zoëga un suicidio profesional por las expectativas generadas y los enormes desafíos a los que se enfrentaba, el traumatólogo terminó de disipar dudas cuando aclaró que su objetivo no era volver al antiguo sistema, sino simplificar la propuesta y hacer que el personal se sintiera cómodo trabajando en ella.
Zoëga se centró en ordenar las finanzas, orientar los objetivos y renovar por completo el sistema informático: “Buscamos una solución que podamos controlar porque necesitamos ser dueños de los datos”. Otra de las prioridades fue resolver la confusión generada con el nuevo modelo organizativo y simplificar el organigrama. Con ello el número de “administradores”/directores se redujo en un 40% y casi 500 fueron despedidos. El nuevo organigrama redujo el número de temas y funciones dejando el hospital dividido en seis temas y tres funciones. Se reorganizaron temas que o bien eran demasiado grandes o bien no se superponían lo suficiente. Zoëga buscaba devolver el control y la gestión hospitalaria a los líderes médicos. La idea era fomentar la descentralización y el empoderamiento. El mensaje “tú eres responsable, tu decides” dirigido por el CEO a los líderes clínicos generó confianza en su capacidad de transformar el hospital. Zoëga puso en marcha además el rol de “jefe de enfermería”, encargado de trabajar en conjunto con el jefe médico, para representar los intereses y perspectivas de esta categoría en la gobernanza de la institución y que todos tuvieran voz y autoridad en la gestión operativa del hospital. Algunos temas y funciones operaban en los sitios de Solna y Huddinge, lo que precisó que los médicos dividieran su tiempo entre las dos ubicaciones para evitar la duplicidad de personal. Lejos de ser visto como un problema, los profesionales respondieron positivamente a la rotación. Una de las razones es que el edificio de Solna era más moderno y algunos médicos consideraban prestigioso trabajar allí, aunque fuera ocasionalmente.
Un hospital, coordinación y colaboración.
La frase “un solo hospital” a pesar de operar en dos sitios distintos resonaba en el histórico de la organización. Para Zoëga, esto también significaba aumentar la coordinación, la colaboración y la flexibilidad entre unidades y profesionales de ambos espacios. Se optimizó el formato de reuniones generando dos tipos de encuentros, unos donde se discutían cuestiones generales sobre la atención sanitaria y otras más multidisciplinares que se centraban en pacientes individuales. Para favorecer la cultura de colaboración se implementó el programa “Leading Karolinska”. Este programa requería de reuniones trimestrales de los cargos intermedios (600) en grupos de 150 profesionales para discutir diferentes temas y generar soluciones. Los temas abordados en las rondas incluyeron liderazgo, procesos administrativos, uso de indicadores de rendimiento, eliminación de tiempos de espera, comunicación interna, calidad de la atención o preparación para el futuro. Frente a esta estrategia, los comentarios de los participantes destacaron la eficacia de las conversaciones y la importancia de la colaboración entre las diferentes áreas del hospital.
Comunicación.
Zoëga puso especial énfasis en el modelo de comunicación en la organización. Instaló un buzón de correo electrónico para sugerencias donde todo el personal podía dejar sus ideas y sugerencias, promoviendo la escucha activa. Organizó talleres y reuniones abiertas donde cualquier persona podía participar y enfocarse en soluciones operativas y aspectos positivos del nuevo sistema. También envió correos electrónicos semanales a todo el personal para mantener una comunicación constante y transparente. El papel del responsable de comunicación, Henrik Kennedy, fue clave en todas las reuniones donde se abordaron aspectos de liderazgo. En ellas se aprovechaba para presentar la estrategia, la visión y el lema “Juntos somos Karolinska”, poniendo el acento en “el cambio nos hace avanzar”. Zoëga utilizó el eslogan de Barack Obama “el cambio en el que puedes creer, cosas simples, pero que funcionan” para reforzar su mensaje. Otro aspecto clave fue reducir la burocracia en la organización. Su modus operandi fue “si no agrega valor, simplemente no lo hagas”. Otro aspecto no menos importante fue la reducción de las reuniones de 1 hora a 25 minutos, cumpliendo esta norma de manera muy estricta en todos los encuentros.
Modelo de operaciones y gestión de resultados.
El modelo de operaciones y gestión de resultados implementado durante el liderazgo de Zoëga representó un cambio significativo respecto a la gestión tradicional. En lugar de centrarse únicamente en maximizar la utilización de la capacidad y del personal disponible, el nuevo enforque se basó en una planificación detallada y basada en datos. Cada año, el Consejo Regional de Estocolmo establecía objetivos de volumen para los servicios sanitarios, basados en un análisis exhaustivo de las necesidades de atención médica de la población. Este enfoque permitió desglosar los objetivos en asignaciones semanales precisas, especificando qué recursos utilizar, cuantas camas proporcionar y que personal programar. Por ejemplo, con este enfoque era posible saber que hacer cada semana, lo que ayudaba a planificar de manera eficiente y autorizar las vacaciones del personal sin interrumpir las operaciones del hospital.
El uso intensivo de datos y análisis de estos fue otro pilar fundamental. Se formó un equipo de analistas que proporcionaba información crítica para la toma de decisiones a médicos y enfermeras y que estaba accesible para todo el personal. Esto permitió una planificación proactiva y la identificación de cuellos de botella lo que aumentó la capacidad operativa del hospital en un 20% sin necesidad de recursos adicionales, lo que facilitó aligerar las listas de esperas, la eficiencia y la calidad de atención al paciente.
El hospital implementó un sistema de medidas de resultados informadas por el paciente y medidas de experiencia informadas por el paciente. Los PROM se recopilaron mediante encuestas individuales que se utilizaron en la evaluación antes y después de los tratamientos. Por otro lado, las encuestas PREM recogían datos sobre la experiencia de los pacientes tras visitar el hospital. La automatización de estas encuestas mediante SMS tras la visita al hospital permitió pasar de unas 12.000 a unas 100.000 respuestas anuales.
Financiación.
El modelo de financiación del Karolinska refleja muchos principios del modelo basado en el valor de Porter, enfocándose en la calidad, eficiencia y resultados de la atención sanitaria, aunque con adaptaciones específicas a su contexto regional y sistema público de salud. Cada cuatro años, el hospital negocia un acuerdo con el Consejo Regional de Estocolmo para establecer objetivos y definir el monto de pagos por los servicios prestados. Estos pagos se basan en el volumen de servicios proyectados y se calculan utilizando tasas con los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) mediante tarifas predeterminadas por tipos de tratamiento y procedimientos médicos.
En el Karolinska, un porcentaje del pago (6% en el acuerdo de 2020 a 2023) está relacionado con la calidad de los servicios prestados, medido mediante 30 indicadores. De manera similar al modelo de Porter que enfatiza que la atención sanitaria debe medirse y recompensarse en función de los resultados que importan a los pacientes, no solo en la cantidad de los servicios prestados.
En el Karolinska, el 40% del pago está relacionado con la producción, es decir, el volumen real de servicios proporcionados, lo cual incentiva la eficiencia operativa. Además, los recursos se asignan internamente entre temas y funciones según los servicios utilizados. Se establece una tarifa predeterminada, lo que asegura una gestión lo más eficiente y responsable de los recursos dentro del hospital. Por ejemplo, si el tema de ortopedia necesita servicios de fisioterapia, debe pagar a la función de fisioterapia por el tiempo y los recursos utilizados, según dicha tarifa.
El resto del pago incluye una cantidad fija, lo que proporciona estabilidad financiera además de incentivos basados en producción y calidad.
Además, Karolinska utiliza un modelo de financiación que limita los pagos adicionales más allá de ciertos volúmenes de actividad para controlar costos y fomentar la eficiencia. Si el hospital supera los objetivos de volumen establecidos, recibe solo una parte del pago completo por los servicios adicionales. Este sistema, incentiva al hospital a optimizar sus operaciones y centrarse en la calidad de la atención, evitando una sobrecarga de recursos y garantizando una distribución equitativa y sostenible de los recursos en el sistema de salud.
Algunos resultados.
Tras el proceso de transformación planificado por Zoëga, los registros mostraron mejoras en diferentes áreas. Durante la pandemia la capacidad de la UCI pasó de 38 camas a 190 en pocas semanas, recibiendo pacientes transferidos desde otros hospitales. Con la optimización de los sistemas de información y el conocimiento a tiempo real de la logística, se pudo aumentar el volumen de cirugías oncológicas en un 40%, a pesar de la situación de pandemia. En 2021 el hospital logró un superávit de 71 millones de dólares, recibiendo financiación adicional y manteniendo altos niveles de productividad. En 2022 había realizado 18 millones de pruebas de PCR. Según Newsweek el hospital había pasado de no figurar en su ranking, a estar ese año entre los mejores hospitales del mundo.
Futuro.
2023 ha sido un año de negociaciones en Karolinska. La necesidad de pactar un nuevo contrato para los próximos 4 años, la presión para reducir costes, el incremento de la demanda asistencial y el envejecimiento de la población son retos que asume el centro hospitalario, mientras se esfuerza por mantener la calidad de la atención y adaptarse a las nuevas realidades políticas y económicas.
Lecciones aprendidas.
La historia del Hospital Karolinska nos enseña lecciones valiosas sobre transformación. Aunque estén llenas de desafíos y críticas, el final muestra resultados sobresalientes. Muchos somos los que, en ejemplos como este, identificamos una hoja de ruta hacia la transformación de nuestras propias organizaciones. En mi caso, alentado desde el conocimiento adquirido a través del Blog de Jordi Varela, donde la transformación de los servicios ha sido tema recurrente. Pero también desde la experiencia recogida en mi paso en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe y posteriormente con la apertura del Hospital Militar de Sevilla durante la pandemia.
El viaje del Karolinska no es nada fácil y está plagado de dificultades y de resistencias internas y externas. No es sencillo lograr una cultura de colaboración y flexibilidad, donde cada miembro del equipo se sienta valorado y empoderado. El modelo de reuniones, la reducción de la burocracia y el fomento de una comunicación abierta son pilares fundamentales. La visión de un liderazgo centrado en la delegación y en una responsabilidad compartida, es caldo de cultivo donde las ideas pueden surgir y los problemas resolverse de forma colaborativa.
El caso del Karolinska nos deja otra lección clara: la resistencia al cambio es natural, pero con una gestión adecuada y un enfoque persistente hacia los beneficios a largo plazo, es posible transformar incluso estructuras muy arraigadas. Y sobre todo dar respuesta a los retos que tenemos sobre la mesa. El cambio en el patrón demográfico y el perfil epidemiológico de las enfermedades; una sociedad que pide inmediatez y resolutividad; poner verdaderamente al paciente en el centro; tener en cuenta a los profesionales; mirar por la sostenibilidad económica del sistema; y hacerlo en un entorno rápidamente cambiante, exigen siempre soluciones innovadoras. Es necesario hacer las cosas de otra manera, organizarnos de otro modo.
Leyendo estos días esta historia transformadora del hospital Karolinska, no puedo evitar reflexionar sobre mi propia experiencia en la coordinación de la planta de hospitalización en el Hospital Militar (ahora Muñoz Cariñanos) de Sevilla.
Mirando con el retroscopio aquellos meses de intenso trabajo, puedo afirmar con orgullo que se inició una estela de cambio basada en muchos de los principios que he encontrado en la historia del Karolinska. Fue el principio de algo nuevo. Por unos instantes fugaces, nuestra historia nada tuvo que desmerecer a lo que pasó en Solna, Suecia.
El Hospital Militar de Sevilla, reabierto como Hospital de Emergencias COVID en febrero de 2021, representó una respuesta crucial a la pandemia en nuestra región. Con tres plantas de hospitalización, una UCI y servicios intermedios, el hospital se convirtió en un lienzo en blanco para innovar en la atención sanitaria. Implementar un enfoque basado en la complejidad de cuidados, liderado por nuestras enfermeras y apoyado por especialidades clínicas específicas según las necesidades de los pacientes, fue en modelo que comparte matices con los temas de Karolinska.
Al igual que en Suecia, nos enfrentamos con numerosos retos. Creo que una de las claves fue aplanar la gobernanza y dar participación a todas las categorías en la diaria toma de decisiones. Ese modelo de organización dual del que tanto escribo y que comenzó a tener sus mimbres entre las paredes de un hospital de emergencia.
Aunque no logramos avanzar y perpetuar el modelo, la experiencia fue una gran lección y quizá la mayor aventura que vivimos en mucho tiempo. Truncó nuestros sueños la inercia habitual de nuestras instituciones, el miedo a lo desconocido, la amenaza de lo diferente, y una apresurada “vuelta a la normalidad” (yo diría más bien una vuelta al modelo convencional, a las zonas de confort). Y eso que habíamos dejado un mundo cambiado. En cualquier caso, el tiempo que operamos en este contexto excepcional, nos enseñó valiosas lecciones sobre la importancia del trabajo en equipo, el liderazgo transversal y de servicio, la innovación y la agilidad en la gestión y la búsqueda de otras formas de organizarnos. La implementación de equipos multidisciplinares y la organización por procesos, en lugar de por servicios tradicionales, fueron aspectos clave. La pandemia nos proporcionó una oportunidad única para experimentar y adaptar nuevas formas de hacer las cosas, buscando siempre mejorar la coordinación y eficiencia en la atención sanitaria. La autonomía de los profesionales fue sin duda fundamental para avanzar hacia un modelo más colaborativo y efectivo.
Aunque nuestra transformación no alcanzó la permanencia deseada, el impacto de nuestra experiencia en el Hospital de Emergencias COVID de Sevilla fue un testimonio del poder de la innovación y el compromiso en tiempos de crisis. Al igual que el Karolinska, demostramos que es posible generar cambios significativos en la prestación de servicios de salud, incluso en las circunstancias más desafiantes. No ver completado nuestra hoja de ruta, no ha sido ni mucho menos un fracaso. Es sin duda el principio de otro comienzo.
Nuestro legado no se mide solo por las metas alcanzadas, sino por la inspiración sembrada en cada profesional de la salud que vivió esta experiencia con nosotros y en la oportunidad de contarlo también bajo el paraguas del hashtag #cambiahospital como hemos hecho en los últimos años. Los esfuerzos no han sido en vano. La transformación es un viaje continuo y aunque los caminos sean difíciles, la visión de un sistema sanitario mejor es un motor que impulsa a seguir adelante. Este es solo el comienzo de una nueva historia donde coraje e ilusión seguirán escribiendo los capítulos de una sanidad más justa, más eficiente, pero sobre todo, mucho más humana.
Referencias:
1) Entrevista publicada en 2017 en BMJ al CEO Melvin Samsom. Disponible aquí: http://bmj.com/content/357/bmj.j2088?ijkey=5bc01f7ea9b8be960e852e4264d379fc13b3db67&keytype2=tf_ipsecsha
2) Vídeo en youtube sobre la historia del Hospital y filosofía del proyecto en una entrevista al CEO Melvin Samsom. Disponible aquí: http://youtu.be/BNkn--XX5f0
